Amalgama di mercurio: rimozione e sostituzione con ricostruzioni in composito

Le informazioni "scientifiche" normalmente disponibili sull'amalgama (leggi: siti web più o meno amatoriali) lo identificano praticamente sempre come un pericoloso veleno contenente mercurio, da eliminare al più presto per salvaguardare la salute e l'estetica del sorriso. Dietro ciò vi sono alcune realtà spesso taciute, e la prima di queste va, nonostante tutto, a beneficio dell'amalgama.

Contenuti:

• A Cesare quel ch'è di Cesare
• Ma quanto mercurio c'è nell'amalgama?
• L'amalgama oggi
• Il potenziale elettrochimico
• Durezza ed espansione volumetrica
• I tatuaggi da amalgama
• Le tecniche di rimozione "protetta" dell'amalgama
• Quando la "protezione" è eccessiva...
• ...e quando è ragionevole
• ll "dopo amalgama": la ricostruzione in composito

I "meriti" dell'amalgama

L'amalgama è stato per un lungo periodo il meglio che si avesse a disposizione per garantire un restauro dentale resistente e di buona qualità meccanica (purché fosse maneggiato correttamente); i compositi fino ai primi anni '90 erano consigliati unicamente perché, nelle zone anteriori delle arcate dentarie, un'otturazione in amalgama sarebbe stata troppo vistosa, mentre il composito avendo un colore simile allo smalto era più indicato nonostante meccanicamente meno valido. L'altro enorme vantaggio dell'amalgama era il suo basso costo, a fronte del caro prezzo dei compositi.

Mercurio sì, mercurio no

Un'altra realtà è che il mercurio all'interno dell'amalgama, anche se ne costituisce il 50%, si trova in forma "legata" come si dice in chimica, ovvero non è libero ma incastrato in una molecola; viene liberato sotto forma di vapori a seguito dell'abrasione dell'otturazione, ma in misura contenuta, molto più contenuta delle quantità di mercurio che normalmente assumiamo con l'alimentazione (in primo luogo nel pesce). Non c'è bisogno di ricerche scientifiche per osservare come intere popolazioni abbiano ricevuto otturazioni in amalgama per decenni (in alcuni casi su molti denti), e non si siano mai verificate epidemie da intossicazione di mercurio.
L'ultima di queste realtà è, infine, che in alcuni casi promuovere la sostituzione delle otturazioni in amalgama ha una valenza "commerciale", soprattutto se comporta lavori più costosi della semplice ricostruzione in composito (ad esempio, tramite intarsi in ceramica, che potrebbero non essere del tutto necessari).
Aggiorno questo articolo il 3/3/2010 con una notizia recente tratta dal periodico ODONTOConsult: in base ad una ricerca canadese, svolta presso l'università del Saskatchewan, il confronto tra due otturazioni in amalgama, una appena fatta, e l'altra vecchia di 20 anni, ha dimostrato, tramite spettrografia ai raggi X, che quella vecchia non conteneva rispetto a quella nuova più mercurio metallico biodisponibile, in altre parole non poteva risultare tossica per l'organismo, non a causa del mercurio almeno, che col tempo non si disperde in modo significativo.

Amalgama al giorno d'oggi

E' corretto affermare che oggi l'amalgama non trova (o non dovrebbe trovare) più posto nella pratica odontoiatrica, in quanto ormai i materiali compositi offrono caratteristiche meccaniche, di maneggevolezza e di estetica che lo superano; alcuni colleghi lo utilizzano ancora in situazioni dove il composito sarebbe impossibile da applicare (sangue e saliva abbondanti), tuttavia esistono alternative non metalliche per gli stessi usi.
Sostituire l'amalgama non è sempre necessario, se escludiamo le ragioni estetiche, ma esistono altri motivi che depongono a favore della "tossicità" da amalgama (oltre alla presenza del mercurio che è all'ultimo posto tra questi); i motivi a cui mi riferisco hanno a che fare con quelle stesse caratteristiche chimiche e meccaniche che lo hanno reso una valida scelta decenni fa.

Le correnti elettriche nella bocca

L'amalgama è un'otturazione metallica (contiene, oltre al mercurio, anche argento, stagno, rame e zinco), e come tale ha un suo potenziale elettrochimico, che si manifesta in una soluzione in grado di condurre elettricità (come la saliva), inoltre possiede una durezza superficiale molto elevata, ed è soggetto ad un certo grado di espansione volumetrica col tempo.
Il potenziale elettrochimico dell'amalgama è risultante dai diversi potenziali dei metalli che lo compongono; anche altri metalli eventualmente presenti in ambiente orale hanno un potenziale elettrico: la differenza di potenziale è la "forza motrice" che genera la corrente elettrica; in ambiente orale le correnti elettriche sono correnti galvaniche, cioè derivano dall'attività ionica di metalli diversi posti in soluzione, come succede nella pila di Volta. Si tratta naturalmente di microcorrenti, di intensità molto bassa, che tuttavia potrebbero teoricamente interferire con le correnti elettriche per eccellenza del corpo umano, ovvero quelle della conduzione nervosa (il meccanismo non è così diretto, si tratta di una mutua induzione elettromagnetica).

Masticare da "duri"

Tanto la durezza superficiale che la capacità di espandersi volumetricamente in ambiente orale, hanno lo stesso effetto, cioè quello di stressare il contatto occlusale con il dente antagonista (tanto più accentuato se i due denti hanno entrambi superfici occlusali di amalgama); i precontatti sono riconosciuti come dannosi per la fisiologia occlusale, anche senza dover tirare in ballo la teoria dei meridiani della medicina cinese (i denti si troverebbero in "catene di organi" sulle quali un loro eventuale stato patologico crea interferenza); un precontatto è un fattore di disturbo dell'intercuspidazione, e costringe la mandibola a spostarsi in chiusura, guidata dai recettori parodontali, per cercare la posizione con "minima energia potenziale", cioè la posizione più comoda. Ogni deviazione funzionale della mandibola può interferire in maniera discendente su collo, spalle, schiena, bacino, gambe, e appoggio podalico.
Ultimo ma non ultimo, siccome la durezza dell'amalgama è maggiore di quella dello smalto, le otturazioni metalliche possono causare l'abrasione dei denti contro i quali chiudono, soprattutto nei pazienti bruxisti e che digrignano.

Un tatuaggio è per sempre

I cosiddetti "tatuaggi da amalgama" sono poco frequenti, ma possono essere rinvenuti sulla mucosa orale (gengiva/palato, guance ed eventualmente anche lingua e pavimento orale); si tratta di macchie scure, grigio-nere, più o meno estese, dovute all'accumulo, sotto l'epitelio della mucosa, di microparticelle di amalgama, che pigmentano la zona interessata con lo stesso meccanismo con cui vengono eseguiti i tatuaggi.

La rimozione protetta...

Veniamo al discorso"rimozione dell'amalgama". Questo argomento viene stressato mediaticamente, e esistono una pletora di protocolli diversi, dal semplice e politicamente corretto uso della diga di gomma, fino a giungere a quelle strutture che propongono protocolli di strettissimo controllo della diffusione dei vapori, con tanto di mascherina per l'ossigeno sul naso del paziente, e su naso e bocca del medico, telo impermeabile steso sull'intero paziente a scoprire solo il cavo orale, e apparato di ricambio dell'aria installato nella sala operativa, con una procedura tecnica che prevede la rimozione di tessuto sano del dente attorno alla vecchia otturazione, per poter lasciare una intercapedine vuota che permette la rimozione in blocco dell'intero amalgama (a mio parere un approccio deleterio per il danno che subisce la sostanza dentale).

...e le precauzioni esagerate

A mio avviso protocolli simili sono eccessivi: è sufficiente pensare che l'otturazione in amalgama che ci si accinge a rimuovere è rimasta nell'ambiente orale nella maggior parte dei casi per molti anni; come già spiegato, gli amalgami rilasciano vapori di mercurio in piccola quantità durante tutta la loro vita, mentre, durante l'applicazione, ne rilasciano in quantità considerevoli a causa della tecnica operativa: l'amalgama allo stato di lavorazione è un composto molto malleabile, e con degli otturatori viene spinto attentamente nella cavità per compattarlo (nel gergo di allora, "zeppato"), e proprio per far evacuare i vapori del mercurio in eccesso, rendendo la composizione più "secca", e quindi più solida dopo l'indurimento; questa manovra di compattazione, soprattutto se ben eseguita, rilascia in un breve tempo una quantità di vapori di mercurio che probabilmente è pragonabile a quella che l'otturazione rilascerà lentamente per il resto della sua presenza nel cavo orale, e che sicuramente supera la quantità di vapori di mercurio eventualmente rilasciati durante la sua rimozione.
Riassumendo, rimuovere l'amalgama nella maniera più sterile possibile, con l'ausilio di mascherina di ossigeno, telo di copertura per il paziente, impianti di ricambio dell'aria, sicuramente non è dannoso (a meno che non venga rimosso il tessuto sano del dente al fine di non polverizzare la vecchia otturazione), tuttavia è una procedura eccessivamente precauzionale, e ovviamente molto costosa per il paziente; sarebbe come voler costruire un muro di recinzione alto tre metri per non far uscire le ultime due pecorelle rimaste, dopo però che le altre novantotto sono già fuggite. Nella realtà, le persone che hanno davvero bisogno di tali strettissimi protocolli operativi sono una piccola minoranza, e corrispondono ad individui con severi deficit funzionali sistemici, derivanti quasi sempre da altre condizioni patologiche, alle quali la presenza dell'amalgama si aggiunge come ulteriore fattore di disturbo, in grado in alcune situazioni di dissestare un precario equilibrio di compenso messo in atto dall'organismo.

Una via di mezzo

In presenza di un buon impianto di aspirazione (ad anello umido o liquido), e di un aspiratore con cannula larga posizionato nelle immediate vicinanze del dente, associato al normale aspiratore a cannula flessibile per l'aspirazione della saliva e dell'acqua di raffreddamento della turbina, si garantisce un ottimo deflusso e aspirazione dei vapori di mercurio e della limatura di amalgama prodotta durante la rimozione. In questo contesto anche la diga non è assolutamente necessaria, proprio perché i materiali di scarto prodotti vengono allontanati dall'aspirazione; in ogni caso la diga non aggiunge una reale protezione dai vapori di mercurio, in quanto questi ultimi, proprio in quanto vapori, possono tanto filtrare attraverso i buchi praticati nel foglio di gomma, quanto essere respirati dal paziente per via nasale, se assieme alla diga non viene usata una adeguata aspirazione.
Nella letteratura scientifica è riportato un maggiore aumento di mercurio nel plasma, e quindi una sua maggiore espulsione tramite le urine, per il primo periodo successivo alla rimozione dell'amalgama, quando questa viene effettuata in assenza di diga (senza controllo dell'aspirazione) rispetto a quando la diga viene usata; tuttavia i livelli plasmatici e urinari di mercurio a distanza di un anno dalla rimozione, sia con diga che senza, sono gli stessi, e ugualmete inferiori a quelli registrati prima della rimozione; inoltre gli articoli scientifici che si occupano di questo aspetto sono scarsi, pubblicati spesso dagli stessi autori e quindi riferiti alla medesima ricerca, mancano di descrivere nel dettaglio il metodo di rimozione dell'amalgama, e non riferiscono alcun disagio nei pazienti che hanno effettuato la rimozione senza diga, in confronto al gruppo che ha rimosso l'amalgama con la diga.
Il mio protocollo di rimozione, oltre all'uso di una adeguata aspirazione, prevede la separazione del blocco di amalgama nel minor numero necessario di frammenti, con una fresa da turbina molto sottile che permette di polverizzare una quantità minima di materiale; i frammenti così separati vengono espulsi uno alla volta con una punta vibrante ad ultrasuoni; tutto questo non implica assolutamente la rimozione di tessuto dentale sano, e al massimo si associa alla rimozione della dentina cariata, se l'otturazione in amalgama presentava una infiltrazione cariosa.
Alcuni dei sopracitati protocolli di rimozione prevedono, alla fine del lavoro, l'esecuzione del test EAV (praticamente una specie di agopuntura con elettrodi) o di altri test equivalenti, per verificare che lo stato dell'organismo sia migliorato; è una procedura che non influisce sulla qualità della rimozione (siccome entra in gioco solo dopo), ma che potrebbe indicare se eventuali problemi preesistenti sono scomparsi assieme all'amalgama, oppure se persistono, e quindi andrebbero cercate cause diverse dall'amalgama; più spesso questa procedura è eseguita dal medico omeopata/omotossicologo da cui alcune persone sono seguite per situazioni particolari, e dal quale si è stati invitati a rimuovere gli amalgami, come primo approccio terapeutico.

Finalmente il composito

Naturalmente ad ogni rimozione di amalgama deve seguire una corretta ricostruzione in composito (se non un intarsio in ceramica, anche se il più delle volte non sono necessari interventi di questo tipo); sorprendentemente, l'attenzione mediatica che orbita attorno alla tossicità dell'amalgama, ed agli strettissimi protocolli per la sua rimozione, di solito non rivolge alcun interesse nei confronti del passaggio successivo, ovvero la ricostruzione in composito, anche se la rimozione è eseguita proprio in funzione di questa.
 Il composito non causa correnti galvaniche in quanto non rilascia alcun tipo di ioni, e non va incontro ad espansione volumetrica, inoltre non contiene mercurio. Tuttavia anche una otturazione in composito va eseguita correttamente, pena il rischio di diventare più dannosa dell'otturazione in amalgama che la precedeva; l'incongruenza dei margini dell'otturazione causa facilmente infiltrazione di carie, e una superficie occlusale non idonea annullerebbe qualunque vantaggio funzionale della sostituzione: il contatto tra denti antagonisti deve risultare della giusta misura, e una sottocclusione (la mancanza di contatti occlusali col dente antagonista) è "dannoso" quanto un precontatto, alterando i giusti rapporti dentali.
Infine, il composito si presta molto meglio dell'amalgama ad essere modellato, tanto in fase di lavorazione quando è ancora morbido, quanto con l'uso di frese da turbina successivamente all'indurimento da polimerizzazione con luce ultravioletta; una ricostruzione in composito dalla superficie non caratterizzata, ma semplicemente concava o addirittura piatta, come occasionalmente se ne osservano, solitamente in associazione con margini carenti, o al contrario debordanti, avrebbe forse un ruolo utile nella masticazione di un animale ruminante, ma sicuramente complica molto l'integrazione del restauro nel contesto occlusale umano.