Studio dentistico Mauro Savone

Ultima modifica: 1 set 2014, 13:31

L'ortodonzia in breve

TL;DR (non ti va di leggere tutto perché è troppo lungo? Ecco il riassunto)
L'ortodonzia è un lavoro relativamente lungo che va programmato in partenza e richiede collaborazione da parte del paziente; esistono apparecchi estetici, purtroppo quelli invisibili non sono efficaci nei casi più complessi; i denti si possono spostare a qualunque età, ed esistono tecniche di base per affrontare i problemi più comuni; l'ortodonzia è un lavoro costoso perché si sviluppa su un tempo lungo e richiede una assistenza continua da parte del dentista.

Se siete unicamente interessati a conoscere il costo di un trattamento ortodontico nel mio studio, visitate l'apposita sezione nella pagina del tariffario.

caricatura ortodonzia giocoda a montmartre parigiQuella accanto è la fotografia di un poster affisso sulla vetrina di un laboratorio odontotecnico di Montmartre, Parigi, che ho voluto fotografare passandoci davanti, e rappresenta la Gioconda che con uno smagliante sorriso tradisce la presenza di un apparecchio ortodontico. Cito le prime parole della prima lezione del mio allora direttore di specializzazione: "Ortodonzia significa denti dritti".

Introduzione all'ortodonzia

Nella realtà pratica ortodonzia non significa solo "denti dritti" (anche se è questo il suo significato letterale). I denti sono in relazione tra di loro, con la forma dell'arcata dentale in cui si trovano, e anche con l'arcata opposta contro cui vanno a chiudere; le arcate dentali poi fanno capo alle loro basi ossee che tra loro si articolano anche e soprattutto in funzione della posizione dei denti; infine l'articolazione temporo-mandibolare che permette l'apertura della bocca, funziona grazie ad una serie di numerosi muscoli, grandi e piccoli, potenti e delicati, che possono lavorare più o meno bene in base alla situazione dentale; un ortognatodontista propriamente detto (già, perché il nome completo della specializzazione è OrtoGnatoDonzia) dovrebbe, e dovrebbe sapere, intervenire a tutti questi livelli, direttamente o indirettamente (ed è complicato).

Quando intervenire ortodonticamente

Perché, quando, e come è necessario intervenire ortodonticamente? Sfatiamo un mito: non è assolutamente vero che l'apparecchio può essere portato solo da piccoli; l'unica controindicazione all'apparecchio, nei pazienti adulti, esclusi casi particolari, è che normalmente "i grandi" si fanno problemi (comprensibilmente) a portare l'apparecchio. In altre parole, gli apparecchi ortodontici, di qualunque tipo essi siano, sono efficaci anche nei pazienti adulti (anche se per ovvie ragioni si preferisce usare quelli estetici, che siano con attacchi in ceramica trasparente, linguali, o invisibili).
Altra verità poco conosciuta, anche per alcuni dentisti: non esiste un'età minima per portare l'apparecchio, infatti ci sono apparecchi fatti per essere usati anche a 3 anni (ammesso di trovare un bambino così mansueto) per correggere alcuni difetti ancora prima che si presentino; in alcune situazioni possono bastare pochi mesi di apparecchio a 5 anni, per evitare la chirurgia da adulti; ovviamente esiste un intero ventaglio di casi diversi, anche se in generale, quando la situazione lo permette, prima si comincia, e più semplice è la terapia.
Comunque sia, capire se e come fare ortodonzia non è semplice come trovare una carie, o programmare un intervento protesico.

Lo studio del caso ortodontico

Lo "studio del caso" ortodontico è una specie di progettazione che si prepara a partire da una documentazione quasi standard: lastre del cranio, modelli in gesso delle arcate dentarie ottenuti con le impronte della bocca, e fotografie sia del volto che dei denti.

ortopanoramica dentale
teleradiografia latero-laterale del cranio
profilo di modelli in gesso di bocca e denti
set di fotografie del viso per lo studio del caso ortodontico

Dalla radiografia panoramica si ricevono informazioni riguardanti la salute della bocca, e la presenza o meno di tutti i denti permanenti, se la permuta dei denti da latte non è ancora completa. Dalla radiografia laterale del cranio si studia la "morfologia" facciale. I modelli in gesso permettono di avere sempre a disposizione una riproduzione della bocca, sulla quale effettuare osservazioni e misurazioni che sarebbero complicate da fare direttamente sul paziente. Le fotografie, infine, oltre a essere un riferimento clinico, risultano utili anche per monitorare, col passare del tempo, il progresso della terapia.

Tipi di apparecchio

Veniamo al dunque, cioè all'apparecchio. La prima e più semplice distinzione degli apparecchi ortodontici è quella tra mobile e fisso: l'apparecchio mobile è qualunque dispositivo che il paziente può autonomamente rimuovere e reinserire nella bocca (normalmente per mangiare), fissa si dice invece una apparecchiatura che è incollata ai denti con un cemento, e viene tenuta in posizione finché l'azione dell'apparecchio non si considera completa.
La distinzione tra apparecchio mobile e fisso è solo di riferimento, infatti ad entrambi i tipi appartengono tanti apparecchi con funzioni diverse tra di loro.

Apparecchio mobile

apparecchio ortodontico mobile di tipo frankel 2Le apparecchiature mobili (la figura è solo un ingombrante esempio, si tratta di un "Frankel II") vengono confezionate in una miriade di diverse forme e grandezze, e normalmente si possono usare in tre modi diversi:

  • funzionale, interferendo con l'attività di apertura e chiusura, solitamente per ottenere effetti sulla crescita ossea e l'attività muscolare; è in questo modo che si ottiene la cosiddetta ortopedia funzionale dei mascellari, cioè il cambiamento di forma e crescita delle ossa del volto agendo sulla posizione della mandibola e sulla stimolazione dei muscoli, lingua compresa;
  • ortodontico, spostando i denti, senza agire sull'osso o sui muscoli, anche se è un impiego limitato, sia per la poca precisione delle forze prodotte da un apparecchio mobile, sia perché il bambino lo può togliere in qualunque momento dalla bocca, impedendogli di funzionare;
  • di contenzione, dopo aver smontato un apparecchio fisso, per mantenere i denti nella posizione raggiunta, ed impedire la recidiva, cioè la tendenza dei denti a tornare storti.

Apparecchio fisso

aparecchio fisso edgewise con brackets in metalloL' apparecchio fisso è senz'altro il tipo di apparecchio più conosciuto. Ne esistono diverse forme, anche se quasi sempre ci si riferisce all'apparecchio "edgewise", dal nome della prima sistematica "storica" ideata dal dr. Angle un secolo fa: si tratta delle piastrine o placchette come vengono comunemente chiamate (brackets in gergo tecnico). Sono dei piccoli attacchi che vengono incollati su ciascun dente, con uno "slot" (cioè fessura, o incavo) nel quale viene posizionato un arco metallico, che passa in tutti gli attacchi, e segue la forma dell'arcata dentaria, e grazie alle sue proprietà elastiche, esercita una forza sui brackets (e quindi sui denti) per farli allineare secondo il suo andamento. Si potrebbe paragonare l'arco metallico ad una rotaia flessibile, e i brackets a delle traversine. Se le traversine non sono allineate tra di loro, e la rotaia viene forzata sulla traversine, assumendo un andamento con tante pieghe, tenderebbe a tornare alla sua forma diritta, e quindi eserciterebbe una forza sulle traversine che tende ad allinearle. Questo è il principio di base grazie al quale agisce un apparecchio fisso. Per la precisione, con il termine "apparecchio fisso" si indica qualunque tipo di apparecchio ortodontico che viene cementato sui denti, e quindi rimane in bocca 24 ore su 24, eccone elencati alcuni:

  • apparecchio edgewise (vestibolare e linguale)
  • arco linguale
  • arco palatale
  • espansore rapido del palato
  • quad helix

Ortodonzia estetica

apparecchio fisso estetico con brackets in ceramica trasparentechiusura di diastema con apparecchio fisso estetico con brackets lingualiLa diffusione dell'ortodonzia a fasce d'età adulte ha reso necessario trovare alternative estetiche all'apparecchio fisso classico con attacchi di metallo, infatti se per un bambino è normale avere le piastrine metalliche su ogni dente, per un adulto ci sono esigenze più stringenti. Ed allora, al solo fine estetico, sono state sviluppate alternative agli apparecchi classici, che se da una parte non aggiungono alcuna funzionalità, dall'altra sono molto meno appariscenti, o del tutto nascosti. Si tratta sempre di apparecchi di tipo edgewise, ma hanno brackets in un materiale di colore chiaro o trasparente (ceramica -in foto-, composito, acrilico, zaffiro), e a volte anche archi metallici colorati di bianco, in modo da mimetizzarsi sul dente; oppure attacchi metallici che vengono cementati sulla faccia interna dei denti (la cosiddetta ortodonzia linguale), e risultano a tutti gli effetti nascosti (nella fotografia a tre parti vengono usati per chiudere un diastema centrale tra gli incisivi superiori).

Ortodonzia invisibile

clearstep apparecchio invisibileDa tempo ho deciso di offrire anche trattamenti ortodontici cosiddetti invisibili, cioè con mascherine trasparenti di allineamento, che consentono di spostare i denti senza l'utilizzo dei normali attacchi metallici o in ceramica né di archi metallici.
L e mascherine invisibili non possono sostituire completamente l'apparecchio fisso classico con archi metallici, infatti nei casi più complessi è necessario avere un pieno controllo dei movimenti dei singoli denti, che un metodo invisibile, per limitazioni tecniche, non è in grado di fornire; per questo si può optare per apparecchi fissi con attacchi in ceramica trasparente, sicuramente meno visibili dei corrispettivi metallici.
clearstep apparecchio invisibile 2Il primo passaggio della terapia è la presa delle impronte (con materiale di precisione) e l'invio delle stesse al laboratorio che produce le mascherine; assieme alle impronte viene inviato un programma di cura nel quale il medico specifica gli spostamenti dentali che vuole eseguire; quindi sui modelli in gesso della bocca, ricavati dalle impronte, il laboratorio simula gli spostamenti, e vengono fabbricate le mascherine, in materiale plastico atossico e trasparente, che "contengono" la nuova posizione dei denti: queste mascherine, una volta posizionate nella bocca, si deformano per adattarsi alla posizione attuale dei denti, e forzano sugli stessi nella direzione dello spostamento voluto, costringendo quindi i denti a muoversi; la successione delle mascherine prevede che ognuna "contenga" una posizione dentale progressivamente più corretta. Normalmente le mascherine vengono cambiate ogni 2 settimane, di solito il tempo necessario ai denti per assumere la nuova posizione, e vanno indossate praticamente sempre, togliendole solo per mangiare (o eventualmente in "occasioni speciali"); se non vengono portate per almeno 20 ore al giorno l'efficacia sarà ridotta (ed i tempi di spostamento si allungheranno); portarle solo di notte è completamente inutile.
Nel mio studio uso sia il sistema Clearstep, sia le mascherine prodotte da un laboratorio odontotecnico di mia fiducia specializzato in ortodonzia; rispetto al più conosciuto Invisalign ci sono alcune differenze:

  1. ha un nome diverso, un po' come la differenza tra CocaCola e Pepsi;
  2. le impronte vanno ripetute ogni 4 mesi (cioè ogni 8 mascherine), o più frequentemente, invece che fatte una sola volta all'inizio del lavoro;
  3. un costo ridotto, soprattutto per problemi lievi e trattamenti brevi; il costo è ancora più basso per le mascherine prodotte in Italia, che naturalmente non hanno alle spalle gli stessi costi di marketing che vengono ricaricati sugli studi.

Dover ripetere le impronte più spesso è un vantaggio per il medico, perché in questo modo le mascherine vengono costruite su modelli che sono la copia più aggiornata possibile della dentatura del paziente. Per il resto, l'efficacia di Clearstep e Invisalign è la stessa, e un caso risolvibile con una metodica lo è anche con l'altra, anche se il procedimento tecnico di costruzione delle mascherine è differente; per contro, la sistematica "made in Italy" è meno "tecnologica", e riesce a risolvere con maggior successo i casi più semplici.
clearstep apparecchio invisibile 3L'estetica ovviamente ha un costo, ed il trattamento con mascherine trasparenti prevede una spesa maggiore per il paziente che è possibile valutare tra il 30% ed il 50% in più rispetto a quella di un apparecchio fisso classico (almeno nel mio studio), ma a volte la differenza è anche maggiore, soprattutto per i casi più elementari, dove le spese dei materiali si fanno maggiormente sentire.

Come funziona l'apparecchio

biomeccanica forza ortodontica sulla radice dentaleUn dente, sottoposto ad una forza, risponde sempre nel medesimo modo, indipendentemente dall'origine della forza: si adatta, cioè si muove nella direzione della forza. Questo grazie alla plasticità del tessuto osseo: il dente infatti di per sé è inerte, mentre il protagonista dello spostamento è il "parodonto", cioè l'intercapedine tra dente e osso. Molto approssimativamente, nella figura accanto, il parodonto è quello che è stato evidenziato a colori: il versante rosso è quello contro il quale il dente viene spinto dalla forza ortodontica, quello verde è il versante dal quale il dente si allontana a causa della forza. Tramite meccanismi biologici di rimodellamento osseo, ciò che accade è che il versante rosso si riassorbe, e sul versante verde si forma nuovo osso; come conseguenza, il dente "trasloca" in una nuova posizione.
Come dicevo, qualunque forza, se prolungata nel tempo, può attivare i meccanismi biologici che portano allo spostamento dentale. Non solo portare l'apparecchio, ma anche succhiare un ciuccio, un dito o una penna, tenere la lingua in una posizione "sbagliata" quando si deglutisce, o mordere sempre il labbro inferiore tra gli incisivi (e tante altre cose) spostano i denti, o piuttosto li fanno "storcere".

Malocclusioni di esempio

Quelli che seguono sono solo alcuni casi tipo, e le spiegazioni che forniscono sono tutto fuorché esaustive; su ognuno di questi paragrafi sono stati scritti libri interi, mentre io mi sto limitando a sintetizzarli per renderli chiari ad un pubblico di non addetti ai lavori.

Diastema

fotografia di diastema centrale tra gli incisivi superioriDi solito si riferisce allo spazio tra gli incisivi centrali superiori, ma in realtà il termine diastema sta ad indicare in modo generico uno spazio "allargato" tra due denti vicini, che quindi non hanno un punto di contatto; può trovarsi isolato, appunto tra gli incisivi centrali, ed in questo caso a volte è causato da un frenulo ipertrofico, che in fase di eruzione ha impedito ai denti di avvicinarsi; oppure può anche essere diffuso in entrambe le arcate e coinvolgere tutti o quasi tutti i denti, ed in questo caso spesso è indice di una "discrepanza dento-basale" con deficit dentale, cioè una mancata corrispondenza tra lo spazio nell'arcata ossea, e la dimensione dei denti, che sono troppo piccoli per "riempire tutto lo spazio".
Come si risolve un diastema? In primo luogo, non sempre è necessario risolverlo, se è isolato agli incisivi e non comporta problematiche estetiche; altrimenti, esistono soluzioni tanto ortodontiche, che io naturalmente preferisco, oppure conservative, cioè allargando artificialmente i denti con una ricostruzione in composito fino a farli toccare. La strada ortodontica è invece quella di spostare i denti "tirandoli" l'uno vicino all'altro per chiudere lo spazio, usando un qualunque tipo di apparecchio in grado di fare questo lavoro, che sia fisso o mobile. Quasi mai un diastema si risolve spontaneamente, a volte può capitare che peggiori se associato a condizioni particolari, specialmente parodontopatie.

Agenesia

fotografia di caso di agenesia di un incisivo laterale superioreAgenesia etimologicamente significa "mancata nascita"; non va confusa con la "ritenzione" o "inclusione", che si verificano quando un dente si è formato, ma non è erotto per problemi vari. Nel caso dell'agenesia il dente non si è affatto formato, per un difetto nel periodo di crescita dei germi dentari; naturalmente esistono predisposizioni genetiche, tanto quanto fattori del tutto causali. L'agenesia più frequente, ed esteticamente peggiore, è quella dell'incisivo laterale superiore. Spesso, se non risolta in tempo, provoca l'eruzione del canino al posto dell'incisivo laterale (siccome c' è uno spazio vuoto, è molto più semplice per il canino uscire in quest'area già libera, piuttosto che consumare il canino da latte, che quindi di solito rimane ancora a lungo), ed il classico sorriso "alla dracula" in quei casi in cui questo succede da entrambi i lati. L'ortodonzia può intervenire in più di un modo nella risoluzione dell'agenesia dell'incisivo laterale (ed in generale di qualunque dente); il metodo secondo me migliore da ogni punto di vista, è quello di ricreare lo spazio per il dente che manca (cioè, nel nostro caso togliere l'eventuale canino da latte ancora presente, spostare posteriormente il canino permanente nella sua collocazione normale, e ricreare lo spazio vuoto dell'incisivo), in modo da potervi applicare un impianto in titanio, che regge una capsula. L'altro approccio, più "sbrigativo", consiste nel chiudere eventuali spazi residui trattandoli come se fossero diastemi, ed a tutti gli effetti "arrendersi" alla mancanza del dente risistemando l'arcata in funzione dei denti presenti; nel caso dell'agenesia dell'incisivo laterale, significa affiancare il canino all'incisivo centrale, e modellarlo per farlo somigliare al dente mancante, cioè limando la cuspide (la punta del canino) e allargandone il margine con delle ricostruzioni adesive in composito, a volte modificando anche il primo premolare per farlo somigliare al canino che è stato spostato; l'effetto è quello di "sprecare" un dente nato e strutturato per svolgere fondamentali funzioni occlusali, cioè il canino, per sostituire un altro dente che fa un lavoro molto ridotto (l'incisivo laterale), e tentare di svolgere la funzione del canino con un premolare non adeguato a questo compito (se e quando l'intervento di modellazione sul premolare viene eseguito).

Affollamento

fotografie di un caso di affollamento dentario nell'arcata superioreIn un certo senso, l'affollamento rappresenta l'opposto dei diastemi, ed indica una carenza di spazio, mentre il diastema indica un eccesso di spazio. I "denti storti" nel significato comune sono proprio i denti affollati, e nella maggior parte dei casi sono il campanello d'allarme che spinge un genitore a far visitare il bambino da un ortodontista (il quale solitamente rileva anche altri problemi più importanti, ma meno "evidenti" all'occhio non esperto). Come si risolve un affollamento? Le tecniche sono varie, ma tutte hanno lo stesso fine: creare sufficiente spazio per allineare tutti i denti in arcata; la differenza nelle tecniche sta nel modo in cui questo spazio viene ricercato, e una strategia che io evito a tutti i costi, per mia scelta professionale, è quella di estrarre i denti sani per lasciare il loro spazio agli altri, anche se è una tecnica utilizzata da molti altri colleghi. Gli strumenti che rimangono, oltre all'estrazione, per creare spazio in arcata, sono l'espansione dell'arcata (una arcata più larga ha anche un perimetro maggiore, ed è in grado di accogliere più comodamente i denti), e lo "stripping", cioè la riduzione della larghezza dei denti tramite una piccola abrasione, ad esempio con una striscetta metallica diamatata; se l'espansione non è sufficiente di per sé, è necessario anche lo stripping, che pur consistendo nella limatura dello smalto per rimpicciolire il dente, non causa danni, perché si esegue in uno spessore sicuro, e fa guadagnare tanto più spazio quanto più numerosi sono i denti ridotti.

Seconda classe

fotografia di un caso di seconda classe di AngleIn ortodonzia esistono delle classificazioni generiche, che hanno perso molto del loro valore col tempo, ma che sono ancora utili per indicare alcuni aspetti di una malocclusione. Mi riferisco alle "classi di Angle", la prima, la seconda e la terza. La prima, di per sé, rappresenta la normalità, e non verrà trattata tra i "problemi comuni". La seconda classe è la situazione del "sorriso a castoro", e del "mento corto", per utilizzare modi di dire comuni, ma, più precisamente, la mandibola (l'osso che contiene i denti inferiori) è spostata indietro rispetto alla posizione della mascella (l'osso che contiene i denti superiori). Le cause di una situazione simile sono, come in quasi ogni patologia, molteplici, e possono sovrapporsi; si tratta di un problema tanto più semplice da risolvere quanto più precoce è l'intercettazione. Il caso ideale è intervenire abbastanza presto per agire sulla crescita ossea, questo per stimolare l'allungamento dell'osso della mandibola in modo che "pareggi" la lunghezza della mascella, di solito entro i 10 anni. Se ciò non è più possibile per un ritardo nell'intervento, si può sempre ricorrere ad altri metodi.

Terza classe

fotografia di un caso di terza classe di Angle con diastema e morso incrociato laterale e morso testa a testa anterioreLa terza classe è la situazione opposta alla seconda classe, o, per utilizzare i termini popolari, "mento sporgente", "scucchia", "bazza"; è un avanzamento eccessivo della mandibola in confronto alla posizione della mascella, e la sua origine è in buona parte genetica; la terapia dovrebbe essere la più precoce possibile. I tentativi di bloccare la crescita della mandibola, e/o quelli di forzare un avanzamento della mascella come bilanciamento, non sempre funzionano a lungo termine, perché la crescita geneticamente programmata della mandibola, successivamente al trattamento, potrebbe annullare tutti i risultati. Il principio terapeutico è sempre lo stesso, cioè quello di esercitare una azione funzionale ed ortopedica che stimola un rapporto osseo e dentale di tipo corretto, con la mascella più in avanti della mandibola.
Un intervento più drastico, e sicuramente risolutivo in termini estetici, ma non sempre funzionali, riservato normalmente ai casi più pronunciati, è la chirurgia maxillo-facciale, e consiste nell'accorciare il corpo della mandibola (tagliandone via una fetta), e/o spostare in avanti la mascella, tutta o in parte, a crescita ossea ultimata (cioè in età adulta), in modo che la posizione dei denti, del mento, delle labbra e del naso risulti la più corretta possibile.

Morso crociato

fotografia di un morso incrociato lateraleQuando l'arcata dentale superiore è più stretta di quella inferiore, e cioè quando (in termini tecnici) le cuspidi vestibolari dei denti superiori si inseriscono nelle fosse degli inferiori, si determina il morso incrociato, cioè si inverte la relazione di "incastro" che esiste tra i denti superiori ed inferiori. Nei casi estremi, c'è un morso a forbice quando il contatto tra i denti, in una o più zone, è quasi assente, perché il dente superiore è completamente fuori dall'asse di quello inferiore.
A causare un morso incrociato è praticamente sempre un'arcata superiore stretta, e la soluzione è quella di espanderla con l'ausilio di apparecchiature di diverso tipo, che hanno tutte in comune la capacità di esercitare una forza che spinge i denti esternamente.
Il morso crociato si può verificare anche tra singoli denti, e in questo caso non è conseguenza di una contrazione del palato, ma di una malposizione dei denti coinvolti.

I costi dell'apparecchio

"Ma perché un apparecchio costa così tanto?" Ammettete di esservelo chiesto, se avete avuto a che fare direttamente, ma soprattutto indirettamente (leggi: figli), con un trattamento ortodontico. La risposta è che "costa il giusto", ed è vera nella quasi totalità dei casi (ma le eccezioni esistono sempre).
Ciò che viene chiesto come compenso da un ortodontista non è il costo dell'apparecchio, ma è il costo del trattamento nel suo insieme; di quest'ultimo, il costo reale dell'apparecchio è solo una parte. Un trattamento ortodontico comprende un numero di oneri per il medico che lo esegue, ben più complesso della semplice spesa per i componenti dell'apparecchio, e che consistono nella diagnosi e nella programmazione della terapia (una fase tutt'altro che banale: il successo della terapia dipende quasi totalmente dalla correttezza con la quale diagnosi e programmazione terapeutica sono eseguite); quindi richiede uno "studio progettuale" vero e proprio, che è ben lungi dall'essere esaurito quando l'apparecchio viene inserito in bocca; la terapia ortodontica è un continuo aggiornamento progettuale e strategico, e ad ogni visita si effettuano valutazioni aggiornate in base alle quali continuare la terapia. Le visite costanti sono un altro aspetto: il medico segue il paziente in maniera continua, e anche se la cadenza standard dei controlli e delle modifiche applicate all'apparecchio è normalmente mensile, si deve sempre essere a disposizione per urgenze tutt'altro che infrequenti come la rottura o la perdita "accidentale" di un apparecchio mobile, il distacco di uno o più brackets, la frattura di un arco, eccetera eccetera; così come l'ingegnere non calcola il costo di un progetto in base a quanti fogli e matite deve usare, neppure l'ortodontista basa la tariffa dell'ortodonzia sulla parcella dell'odontotecnico che costruisce l'apparecchio.

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